Uma conversa franca sobre... "Demências"

Leia:

1)
http://pt.wikipedia.org/wiki/Angiopatia

2)
http://pt.wikipedia.org/wiki/Demência_vascular

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Maneiras de prevenir 2):

- Dieta: Dieta do Mediterrâneo
- Exercícios físicos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20065133
- Ômega-3 - as evidências atuais suportam o uso de ômega-3 como um dos poucos suplementos que realmente ajudam. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18573585
Vários outros já foram testados e falharam OU os estudos não foram suficientemente convincentes, por diversas razões, entre as muitas vale lembrar as próprias dificuldades em se realizarem os estudos.

Estudos com grande aceitação científica precisam de um número grande de pacientes e controle "duplo cego com placebo", que é um método de pesquisa
 para testar as drogas. Infelizmente estes estudos são escassos. Algumas drogas que talvez sejam eficazes têm poucos estudos, como por exemplo a Nimodipina e o Gingko biloba (extrato puro, não esta porcaria que se vende por aí...), já está desacreditado em alguns estudos (veja este).

- Antiagregantes plaquetários (AAS, Clopidogrel, etc...) ainda são utilizados, embora os estudos sejam ruins, porém previnem outros tipos de infartos (como o do miocárdio, por exemplo, outro risco). Estatinas? Humm... bem, pelo menos elas mantêm baixo o seu colesterol! Muitos estudos ainda vão rolar sobre este assunto. Cito um de 2007, embora populacional: Use of statins and incidence of dementia and cognitive impairment without dementia in a cohort study

- Embora as evidências não sejam numerosas, sou adepto do Licopeno (do tomate) e do Resveratrol (da uva). Veja este link para uma revisão muito crítica!

- Mantenha sua mente ativa. _MUITO_ ativa. É o que se chama de "reserva cognitiva". Pacientes com muita "reserva" têm prognóstico melhor, enquanto os pacientes analfabetos têm, com certeza, um risco muito maior de desenvolver demência.
Isto não quer dizer que demência vascular não possa atingir cientistas ou pessoas muito inteligentes.

- Demência de Alzheimer (D.A.) é outra doença e é determinada geneticamente (bem, as coisas não são assim "tão" simples, mas para os mais curiosos eu sugiro uma leitura do link...). Em poucos anos os testes de marcadores biológicos serão rotina para diagnosticar D.A..
A marca da D.A. é o déficit progressivo de memória e atrofia cerebral na imagem. Na atual conjuntura pacientes com D.A. não tratada têm sobrevida de poucos anos. Tratados, podem sobreviver muitos anos, embora a qualidade de vida não seja boa. As pesquisas na D. A. estão avançadíssimas e abrangem várias propostas terapêuticas diferentes. Veja por exemplo esta pesquisa com uma "vacina".

- Demência com Corpos de Lewy (D.C.L.) é outra doença e tem outra clínica, e outra imagem na RNM.  É a segunda mais freqüente. Costuma cursar com alucinações, distúrbio do comportamento e parkinsonismo já no início.
É a mais agressiva de todas e a mais difícil de tratar (embora a população ache que a D.A. seja pior, o que é um conceito errado). 

- Demência vascular (D.V.) é a terceira mais freqüente. A imagem da D. V. é a leucoaraiose / microangiopatia difusa, mais proeminente em regiões profundas do cérebro, áreas periventriculares, núcleo semi-oval / núcleos da base.
A demência vascular pode causar parkinsonismo secundário às lesões nos núcleos da base, pois estes núcleos controlam os movimentos finos. Parkinsonismo secundário tem tratamento parecido com o da D. P. (doença de Parkinson), porém são doenças distintas. Tratados, os pacientes com D.V. vivem muitos anos, embora o risco de AVC e os eventuais AVCs que venham porventura sofrer possam piorar muito a qualidade de vida. O fator que desencadeia a D.V. é a aterosclerose difusa dos vasos cerebrais (atero = deposição de gordura; sclerose = enrijecimento dos vasos). A demência vascular pode ser, de modo simplificado, sub-classificada em 3 tipos: demência multi-infarto, demência por infarto isquêmico estratégico e doença de pequenos vasos com demência. A demência subcortical comprende a doença de pequenas artérias (40 a 60%) e uma forma mais grave, a Doença de Binswanger (3 a 12%).

- Todos a partir dos 20 anos de idade temos algum grau de aterosclerose. Uns mais, outros menos. A aterosclerose ataca leitos vasculares distintos em graus distintos. Assim, uma pessoa pode ter 75% de obstrução numa coronária, e 20% na artéria cerebral anterior, 60% na artéria renal, 30% na oftálmica, 27% nas pernas, 30% nas artérias dos intestinos, e assim por diante. De todos os infartos, o intestinal maciço é o pior - sempre letal.

- Demência mista = D.A. + D. V. . É muito prevalente no nosso meio. Tratados, os pacientes com D.M. vivem muitos, muitos anos (mesmas restrições se aplicam caso venham a sofrer algum AVC).

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O controle dos fatores de risco é fundamental.

- Stress
- Tabagismo ( não adianta mudar para cigarro eletrônico! )
- Etilismo  ( veja este link sobre a Síndrome de Wernicke-Korsakoff )
- Sedentarismo
- Obesidade
- Diabetes
- Hipertensão
- Dislipidemias (colesterol alto)

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Enfatizo:

- Não existe hipertensão "meio" controlada - ou está controlada, ou não está.
- Se você tem Diabetes, o controle é importantíssimo. A hipoglicemia também deve ser evitada! Consulte um colega endocrinologista! Compre um glicosímetro e utilise-o!
- Paciente hipertenso que não costuma medir sua P.A. é geralmente um paciente com hipertensão mal controlada. Não ter um aparelho para medir pressão é um mal sinal - sinal de que você não está preocupado com sua saúde!
- Picos hipertensivos são tão perigosos como P.A. constantemente alta.
- Stress é um fator reconhecido como acelerador de aterosclerose (atero = gordura, deposição nos vasos em forma de placas; sclerose = enrijecimento da parede dos vasos).
- O consumo adequado de vinho tinto protege contra D.A. e infarto do miocárdio. O problema está na palavra "adequado", entendeu?
- Distúrbios do sono podem agravar doenças cardiovasculares. O caso típico é a Síndrome de Apnéia/ Hipopnéia do Sono.  A síndrome de movimentos periódicos (P.L.M.S.) não se inclui aqui.

- Metas para colesterol e triglicerídeos:
Colesterol Total < 200 mg/dl;
HDL > 60;
LDL < 100; quanto mais próximo de 80, melhor (isto só se consegue com medicamentos)
VLDL em níveis normais ou baixos
Triglicerídeos < 200.

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Quero lembrar também que o tema é muito vasto e citei apenas as 3 etiologias mais comuns de demência. Existem muitas outras! Para citar algumas:
- Doença de Pick
- As degenerações lobares fronto-temporais (DFT, etc.)
- Doença de Huntington
- A demência do pugilista
- Hidrocefalia de pressão normal ou síndrome de Hakim-Adams
- A demência associada à Doença de Parkinson (fase mais tardia da D.P.)
- A demência associada ao etilismo / Doença de Wernicke-Korsakoff
- Demências ditas "tratáveis" (anemias, hipotireoidismo, quadros demenciais associados outras condições ou doenças psiquiátricas como uma depressão grave, por exemplo, que pode estar associada a sintomas psicóticos / alucinações / confusão mental)
- Sífilis, AIDS, Doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças infecto-contagiosas, etc.
Veja esta "pequena lista simplificada", por exemplo!


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Exames:

- Avaliação cognitiva completa, com um neuropsicólogo experiente.
- Doppler carótidas + vertebrais: anual.
- Doppler transcraniano : pelo menos 1 vez.
- Imagens como TAC ou RNM, a critério do neurologista.
- SPECT e PET não têm indicação formal hoje, só em ambiente de pesquisa universitária;
- Dosagem de proteína tau, tau-fosforilada e beta-amilóide no Líquor (marcador para Alzheimer), só em ambiente de pesquisa; veja: http://www.neurociencias.org.br/pt/486/biomarcadores-na-doenca-de-alzheimer/
- Rotinas laboratoriais, semestral, ou a critério do neurologista;
- EEG à critério, embora pouco útil, à exceção de síncopes, crises convulsivas, e estado confusional agudo;
- Bateria completa com o cardiologista (Holter, Ecocardiograma, teste ergométrico e outros à critério).

Artigos interessantes:
1) Latest advances on interventions that may prevent, delay or ameliorate dementia
2) cet article est indiquée à mes patients qui parlent français

Olá, neste blog abordarei diversos temas, mas vou iniciar com um dos meus prediletos:

Cefaléia (dor de cabeça) - algumas ponderações de cunho prático

Migrânea (enxaqueca)

• A maioria dos pacientes que me procuram com enxaqueca no consultório, na verdade nunca fizeram um tratamento para a doença. A maioria deles limitam-se a usar analgésicos nas crises, algumas vezes até prescritos por um médico. O problema é que estes analgésicos geralmente são analgésicos comuns (como Paracetamol, Nimesulide, Dipirona, AAS, etc. ) ou mesmo analgésicos contendo Isometepteno ou ergotamínicos , que poderiam ser usados em casos de crises com baixa frequência, porém jamais em pacientes que têm crises muito frequentes. Eles desconhecem o perigo do uso crônico de analgésicos, já reportado inúmeras vezes em milhares de artigos científicos sobre cefaléia.
• Embora não seja novidade, estes pacientes nunca ouviram falar em triptanos, a classe de compostos que revolucionou o tratamento (abortivo) das crises, desde 1990, com a introdução do Sumatriptano.
• Outro engano muito comum com relação ao tratamento preventivo das crises é o prazo muito curto, ou doses inadequadamente ineficazes. De nada adianta usar uma medicação preventiva se a dose não está sendo eficaz (certa vez atendi um paciente que estava usando 25 mg de Topiramato há 1 ano, sem controle das crises, mas que nunca tinha sido orientado a elevar a dose!).

• Erro comum entre as mulheres com enxaqueca é não acreditar que o etinilestradiol possa ter influência na piora das crises – fato também extensamente documentado na literatura médica.
• Ficar eternamente procurando a “causa” da enxaqueca, perder tempo com consultas a especialistas variados (gastroenterologista, pois há enjôo; oftalmologista, pois há aura visual!), tudo isto apenas demonstra a falta de orientação no assunto. 
  
  Ok, você acha que já sabe bastante sobre enxaqueca, e que os médicos e a ciência médica não sabem nada porque ninguém explica para você o que é e porque você tem enxaqueca ? É simples, eu vou te dizer: porque leigos entenderiam muito pouco. Quer tentar entender? Tudo bem. Não será fácil, mas vamos começar com uma boa tese:
  
  http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/62164/2/GENTICA DA ENXAQUECA.pdf
  
  Talvez agora você saiba porque nenhum médico te conta tudo isso. Simples: porque é irrelevante. Enquanto não se descobre a cura para a enxaqueca, resta o tratamento profilático e/ou o tratamento das crises. Ao longo dos anos, os medicamentos estão mudando, e hoje temos medicamentos muito melhores do que antigamente. O que interessa para nós é tentar ajudá-lo a cortar a crise o mais rápido possível, para que você tenha um dia "o mais perto do normal" possível, ou para reduzir o número de crises substancialmente até o ponto que você volte a ter o controle sob a dor. 
  
  - Colecionar exames em migrânea não é apenas improdutivo, além de frustrante: no caso das tomografias, o acúmulo de radiação pode ser também prejudicial à saúde. Conceituado neurofisiologista norteamericano, Aminoff já condenava a indicação do EEg na migrânea! 

• O objetivo primordial do tratamento preventivo da enxaqueca (e dos outros tipos de cefaléias primárias) é a redução significativa da frequência das crises. Assim, a intensidade da crise é colocada em segundo plano (não esquecendo que sempre haverá alternativa específica para as crises mais potentes), e com a melhora gradual o paciente aprende a usar os analgésicos de modo seguro. Isto é muito importante para o sucesso do tratamento – o foco na frequência, já que a intensidade das crises, por definição, sempre será de moderada a forte. Ter 1 crise forte em 1 ano (que pode ser aliviada em até 1 hora com a medicação) é algo muito diferente de ter 3 crises/mês, ou mais.
   

Abaixo alguns links para artigos: 

http://dl.dropbox.com/u/22879695/Abuso%20de%20analg%C3%A9sicos.doc

http://dl.dropbox.com/u/22879695/Dipirona.doc

http://dl.dropbox.com/u/22879695/Enxaqueca%20ou%20dor%20de%20cabe%C3%A7a.doc

Alguns bons links:

http://www.cente.med.br/enxaqueca.htm

http://www.sbce.med.br/

http://www.bbc.co.uk/portuguese/ciencia/story/2004/09/040901_scanba.shtml
http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/934875-medicos-pedem-menos-tomografias-para-evitar-radiacao.shtml
(A quantas tomografias você já se submeteu nos últimos 5 anos? Pense nisso...)

http://cefaleias.com.br/noticias/dor-de-cabeca

http://www.dordecabeca.com.br/